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REPORTE DE UN INCIDENTE DE HOSTIGAMIENTO O VIOLENCIA EN CONTRA DE UNA PERSONA SIN HOGAR
El propósito de este reporte es para ayudar a los persónas sin hogar y sus avocadores a identificar y documentar casos de abuso y/o de maltrato. La firma de la víctima al final de esta forma indica su consentimiento en que se use su información en reportes y/o presentaciones que se hagan a diversos grupos incluyendo los medios de comunicación. La víctima no debe firmar este documento si no da su consentimiento de que la información se comparta. (Favor ver instrucciones sobre la firma al final del documento)
Información para poder contactar a la víctima (opcional)
Nombre
Dirección o lugar donde se puede contactar
Número de teléfono
Dirección Electrónica (Email)
Identidad de la victima y sus características (opcional). Esta informacíon ayudará a determinar factores que puedan haber afectado el incidente. Llene cualquier categoría que apliqué.
Raza
Religión
Origen nacional/étnico
Orientacion sexual
Género
Incapacidad
Lugar del Incidente
Fecha y Hora
Lugar: Sea tan específico(a) como pueda, por ejemplo, en la esquina de tal calle con tal calle, entre la estación de transportación pública y la cafetería X.
Descripción del incidente: Incluir tantos detalles de hechos como pueda, por ejemplo: cualquier respuesta o participación policial, y cualquier información de testigos. Use la parte de atrar de la página o añada hojas adicionales si es necesario.
Si la policía estuvo envuelta: Nombre del oficial
Número de placa
Información para contactar a la persona que llena este reporte, si es distinta a la víctima: Favor de incluir nombre, dirección, teléfono, dirección electrónica (email).
Su firma, inmediatamente abajo, indica su consentimiento a que usemos la información que está en este documento en reportes y/o presentaciones a varios grupos incluyendo los medios de comunicación. Esto se refiere solamente a la información; los nombres/identidad de las víctimas se mantendra secreta a menos de que haya habido un acuerdo distinto. Usted no tiene que firmar aquí si no quiere dar su consentimiento.
Firma: (escribe su nombre) Fecha:
Resultado/consecuencias (si alguna)
Reportado por Fecha:
Imprima y envíe por favor a: National Coalition for the Homeless 2201 P St NW Washington, DC 20037 Phone: 202.462.4822 | Fax: 202.462.4823 Email: info@nationalhomeless.org
Full report in .pdf form | Introduction | Background | Methodology | Problem Statement/Consequences of Criminalization | Model Programs | Conclusions & Recommendations | The Cities Included in this Report | Meanest Cities | Narratives of the Meanest Cities | Narratives of the Other Cities | Prohibited Conduct Chart | Survey Questions | Incident Report Form: English & Incident Report Form: Spanish | Source
